Анестезия в спину для детей

Спина

Спинальная анестезия — отзывы и последствия. Как и когда проводится спинномозговой наркоз и противопоказания

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Что такое спинальная анестезия

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Спинальная анестезия – техника проведения

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов. Техника спинальной анестезии:

  • наркоз в позвоночник делают в таком положении: больной находится в сидячем положении (нужно согнуть спину, прижать к груди подбородок, руки в локтях согнутые) или лежит на боку. Сидячая поза предпочтительней, спинальная зона лучше просматривается. Необходима полная неподвижность, чтобы избежать осложнений при спинальном наркозе;
  • прежде чем провести наркоз в спину, врач пальпацией определяет оптимальное место для укола (зона между 5,4 и 3 позвонками);
  • чтобы избежать инфицирования или заражение крови, специальными средствами обрабатывается место, где будет проводиться субдуральная анестезия, все должно быть полностью стерильно;
  • проводится местное обезболивание в области введения спинальной иглы;
  • игла для данной процедуры отличается длинной (около 13 см) и маленьким диаметром (около 1 мм), поэтому в некоторых случаях местное обезболивание не делают;
  • игла вводится очень медленно, проходит все слои кожи, эпидуральный слой, твердую мембрану оболочки спинного мозга. При входе в субарахноидальную полость движение иглы останавливают и из нее достают мандрен (проводник, закрывающий просвет иглы). Если действие проведено правильно, из канюли иглы истекает ликвор;
  • вводится анестетик, игла извлекается, место введения закрывают стерильной повязкой.

Сразу после введения препарата пациент может испытывать побочный эффект: покалывание в нижних конечностях, разливающееся тепло, длиться оно незначительное время это естественное действие анестезии. В отличие от эпидуральной (полчаса) абсолютное обезболивание при спинномозговой анестезии наступает через 10 минут. Вид препарата определяет срок действия анестезии и зависит от времени, сколько будет длиться операция.

Препараты для спинальной анестезии

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

  • лидокаин. Подходит для непродолжительных операций. Используется в сочетании с фентанилом, в течение от 30 до 45 мин. обеспечивает десятый уровень блока;
  • прокаин. Препарат короткого срока действия. Используется 5% раствор. Для усиления блокады комбинируют с фентанилом;
  • бупивакаин. Отличие – относительные показатели действия. Срок уровня блокады до часа, возможно использование более высоких доз (от 5 мг и выше);
  • наропин. Применяется при длительных операциях. Спинномозговой наркоз можно делать 0,75% раствором (3-5 часов действия) и 1% (4-6 часов);
  • адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект);
  • в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Читайте также:  Тяга штанги в наклоне спина трицепс

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Спинальная анестезия при родах

Самым распространенным методом обезболивания родов является Главная цель ее проведение – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг, исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы. Люмбальный наркоз рекомендуется в случае:

  • психологической неподготовленности женщины к родам;
  • рождения первенца;
  • если плод крупный;
  • наступления преждевременных родов;
  • стимуляции: после отхода околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности.

Спинальная анестезия – противопоказания

Показания к спинальной анестезии разнообразны, они подразделяются на два вида: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:

  • экстренные случаи, когда нет времени на проведение всех подготовительных процедур с пациентом;
  • неустойчивое настроение (лабильность) больного;
  • аномальные нарушения строения позвоночника;
  • пороки развития ребенка или смерть плода;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • риск возникновения кровотечения и неопределенность времени проведения операции;
  • гипоксия, заболевания центральной нервной системы.

К абсолютным противопоказаниям данного вида анестезии можно отнести:

  • категорический отказ пациента;
  • отсутствие условий для реанимации и плохое освещение;
  • аллергия на анестетики;
  • кожные инфекции: сепсис, герпес, менингит;
  • гипертензия внутричерепная.

Последствия спинальной анестезии

Как и после любого наркоза СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий, проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов. Количество серьезных осложнений выглядит следующим образом:

  • смерть – 0,01% (6 человек от общего количества);
  • судороги – 0;
  • асистолия – 0,06 (26);
  • травма корешков или спинного мозга – 0,06% (24);
  • синдром конского хвоста – 0,01 (5);
  • радикулопатия – 0,05% (19).

К частым негативным последствиям относятся:

  • брадикардия, замедление ЧСС, которое, если не принять меры, может привести к остановке сердца;
  • задержка мочеиспускания (чаще страдают мужчины);
  • повышение внутричерепного давления;
  • спинная гематома;
  • тошнота, обезвоживание;
  • ППГБ – постпункционная головная боль, частое осложнение, вызывающее жалобы пациентов.

Цена на спинальную анестезию

Большинство клиник Москвы активно используют методику спинального обезболивания. Многих интересует, сколько стоит спинальная анестезия. Цена этой услуги варьируется, зависит от вида применяемых препаратов и других факторов. Если необходимость в таком методе обезболивания обоснована медицинскими показателями – его проводят бесплатно. Ниже представлены цены на спинальный наркоз в популярных московских клиниках.

Источник

Спинальная анестезия у детей

Спинальная анестезия (СА) — вид местной центральной нейроаксиальной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Нередко применяемое определение «спинномозговая анестезия», на наш взгляд, может быть употреблено только в том смысле, что анестетик вводится в спинномозговое пространство, и, таким образом, некорректно, поскольку дезориентирует в сути метода.

Из истории

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Анестетиком стал широко применявшийся тогда кокаин. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии.

В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике. Здесь следует упомянуть Т. Тюффье, Я.Б. Зельдовича, С.С. Юдина. В акушерской практике спинальную анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году. В 1900 году Я.В. Зильберберг в Одессе первым применяет СА. В 1915 году в Петрограде В.Ф. Войно-Ясенецким издана одна из первых в Российской империи монография «Регионарная анестезия» (типография Collins), удостоенная премии Варшавского университета.

Широкому внедрению спинальной анестезии на территории СССР способствовал основатель и первый заведующий отделом анестезиологии и ИТ Харьковского института травматологии и ортопедии (ныне ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов НАМИ Украины») А.Ю. Пащук: его монография «Регионарное обезболивание» по праву считалась одним из лучших руководств своего времени и во многих аспектах не потеряла актуальности до сих пор.

Читайте также:  Комплекс упражнений для живота спины и ягодицы

В 1970-х годах осознание того, что дети чувствуют боль, привело к возобновлению интереса к педиатрической регионарной анестезии (РА) с пониманием, что РА может быть дополнением к общей анестезии. Но спинальная анестезия набрала популярность после 1984 года, когда она была введена в качестве альтернативы общей анестезии высокого риска у недоношенных новорожденных для снижения частоты послеоперационных апноэ и брадикардии.

С тех пор спинальная анестезия стала проверенным стандартом для новорожденных с высоким риском летальности. Безопасность СА была продемонстрирована в 1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе недоношенных, и мотивировала использование этой анестезии у всех младенцев при вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях. Ее эффективность и безопасность также установлены у более старших детей.

Несколько экспериментальных исследований на животных вызвали опасения относительно восприимчивости развивающегося мозга к некоторым общим анестетикам, ведущей к функциональным и поведенческим нарушениям. Возможность повреждения анестетиками клеток мозга человека до сих пор не доказана. Но такие вопросы могут склонить детского анестезиолога к выбору регионарных методов анестезии, особенно у детей младшей возрастной группы, так как у них происходит быстрое развитие мозга.

Анатомия

По наблюдению van Schoor и соавт., у новорожденных и младенцев спинной мозг заканчивается на уровне L2—L3, у детей — на уровне Т12—L1 и нижней трети L1, у подростков — на уровне средней трети L1 и L1—L2, а у молодых взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1—L2. Спинной мозг не располагался каудальнее тела позвонка L3.

Тем не менее у новорожденных или младенцев авторы рекомендуют определить точный уровень края спинного мозга до выполнения манипуляций. Такая рекомендация, на наш взгляд, не бесспорна, так как для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) у этой категории пациентов требуется существенная медикаментозная седация, как уже упоминалось, часто рискованная у пациентов с соматической патологией.

Испанские исследователи, пытаясь соотнести объем спинномозговой жидкости и объем, занимаемый корешками спинного мозга, с частотой травм корешков при выполнении спинальной пункции и анестезии, провели МРТ у 7 пациентов. Упомянутые объемы рассчитывались в полуавтоматическом режиме в сочетании с ручным редактированием каждого слоя. Объем корешков по отношению ко всему объему дурального мешка на уровне Th12 составил 30-43 %, на уровне L4 — около 25 %, а на уровне L5 — от 7 до 14 %.

Ожирение, как правило, осложняет выполнение спинальной анестезии. В г. Мюнстере, Германия, Wenk и соавт., пронаблюдав 154 взрослых пациента, пришли к выводу, что индекс массы тела > 32 связан с большей длительностью выполнения спинальной пункции и, при выполнении стажерами, почти 50 % случаев с получением крови при пункции, а в 41,3 % случаев — с неудачной пункцией. Логично предположить, что у детей будет наблюдаться подобная закономерность, но подобных исследований в отношении детей нами не найдено.

Существенным подспорьем в выполнении спинальной анестезии в настоящее время признается ультразвуковая локация. У ортопедических больных выполнение люмбальной пункции затруднено из-за хронических ортопедических заболеваний, хронической боли, избыточного веса или трудностей с размещением из-за внешних опор фиксирующих конструкций.

При предоперационном обследовании 122 пациентов у 78 из них (64 %) было обнаружено несоответствие между традиционным методом определения межпозвонковых пространств по анатомическим ориентирам и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Между «правильной» и «ошибочной» группами не было статистически значимых различий по демографическим данным (пол, возраст, рост, вес или индекс массы тела), размещению пациента или выбранному для пункции уровню. Единственное статистически значимое различие заключалось в годах опыта анестезиолога, осуществляющего клиническую оценку и манипуляцию.

На отличные результаты применения УЗ- локации при выполнении СА у детей также указывает Н. Tirmizi (2015). Для оказания помощи в обучении использования ультразвука в региональной анестезии в поясничном отделе позвоночника разработана интерактивная образовательная модель.

Анатомические и физиологические различия между взрослыми и новорожденными

Дуральный мешок у новорожденных оканчивается на уровне S3, а спинной мозг — на уровне L3 и не достигают «взрослых» S2 и L1 соответственно до 2-го года жизни. Таким образом, целесообразно использовать низкий доступ (L4–L5 или L5–S1) для предупреждения травмирования спинного мозга.

Межостистая линия (линия Тюффье) служит надежным ориентиром у детей так же, как и у новорожденных, проходя через L4-L5/L5-S1. Субарахноидальное пространство у новорожденных уже (6—8 мм), а давление спинномозговой жидкости ниже, что требует более аккуратного исполнения и избегания латерального отклонения иглы.

Читайте также:  Что это когда болит сзади на спине лежу

Детям требуется более высокая доза местного анестетика, во-первых, из-за более высокого соотношения спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг у взрослых, и, во-вторых, больших объемов вертебральной спинномозговой жидкости: 50 % у детей и 33 % у взрослых.

Более выраженная васкуляризация мягкой мозговой оболочки и больший сердечный выброс приводят к ускоренной абсорбции местного анестетика и меньшей продолжительности блока у детей и объясняют продление анестезии на 30 % добавлением адреналина, чего не наблюдается у взрослых.

У детей более рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика проходит легче, что объясняет быстрое начало и окончание блока. Связки мягче, и ощущение утраты сопротивления слабее. Грудной кифоз менее выражен из-за большей гибкости позвоночника, что облегчает краниальное распространение анестетика и большую выраженность сенсорного блока. Парамедианный доступ не рекомендован из-за меньшего окостенения позвоночных отростков.

Депрессия гемодинамики у детей менее выражена из-за меньшего объема периферической крови, незрелости симпатической вегетативной системы и меньшей эфферентной активности блуждающего нерва. Таким образом, преднагрузка не требуется. У детей младше 5 лет способность к вазодилатации меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, а на высокий уровень анестезии они реагируют выключением парасимпатического воздействия n.vagus на сердце.

Высокие уровни блока (Т2—Т4) снижают движение нижней части грудной клетки, межреберные мышцы снижают активность, что может привести к парадоксальным дыхательным движениям у детей. Однако в большинстве случаев эти проявления компенсирует диафрагма.

Субарахноидальный блок у детей

Некоторые из показаний к применению СА у детей обобщены в табл. 1. Противопоказания к выполнению спинальной анестезии у детей аналогичны таковым у взрослых.

Спинальные иглы, препараты, дозировки

Мы нашли описания различных типов спинальных игл. Отличия были в длине, калибре (gauge), типе острия (Квинке/карандашные (pencil point)), длине среза (длинный/короткий), наличии/отсутствии стилета.

Длина педиатрических спинальных игл варьируется от 25 до 50 мм (25—30 мм для новорожденных и 50 мм для детей). Также нередко применяются «взрослые» иглы длиной 90 мм. Укороченная «педиатрическая» игла дает большую точность в движениях, изгинается, не ломаясь, в случае движений пациента, обладает меньшим «мертвым пространством».

Короткий срез у игл Квинке и конус у игл pencil point позволяют лучше оценить сопротивления тканей и уменьшают шанс неполной инъекции препарата. Ранние попытки применять для спинальной пункции стилеты внутривенных катетеров или иглы для подкожных инъекций признаны неприемлемыми, так как их применение вело к заносу клеток кожи и формированию субдуральной эпидермоидной опухоли.

Для введения малых объемов лучше использовать шприцы объемом 1 мл. Тип иглы не влиял на качество анестезии. Frawley с соавт. обнаружили, что у новорожденных 1 мг/кг изобарического 0,5% бупивакаина и ропивакаина эквипотентны 1,02 мг/кг левобупивакаина. Однако столь высокие дозы могут быть нейротоксичными. Дозы местных анестетиков обратно коррелируют с массой тела.

Лидокаин перестали применять из-за невысокой продолжительности действия и сообщений о неврологических осложнениях у взрослых. Баричность местного анестетика в работе Н. Kokki и соавт. сочтена не столь важной, поскольку не влияла на характеристики блока.

Поскольку спинальная анестезия у детей короче, чем у взрослых, многими авторами исследовались адъювантные препараты, такие как адреналин, морфин, фентанил, клонидин, неостигмин.

Добавление адреналина к местному анестетику снижает общую дозу, увеличивает безопасность и пролонгирует анестезию (до 30 %), но и увеличивает риск ишемических повреждений нервной ткани. Дексмедетомидин (дексдор), высокоселективный агонист а2-адренорецепторов, применялся у детей как адъювант в эпидуральной анестезии, но не интратекально.

Не исключается потенциальная токсичность для спинного мозга на ранних этапах субдурального распространения многих препаратов, несмотря на их потенциальную безопасность. Кроме того, младшие дети не способны сообщить о своих ощущениях, что грозит запаздыванием в диагностике возможных осложнений. Поэтому следует использовать препараты с хорошо документированным профилем безопасности с широким терапевтическим диапазоном.

Предоперационная подготовка и премедикация

Дети боятся разлуки с родителями, боли, иголок. Очень важно четко объяснить родителям и старшим детям преимущества спинальной анестезии. Им нужно детально рассказать методику анестезии. Следует получить информированное согласие от родителей и прямое согласие от старших детей.

Местноанестезирующий крем (EMLA) наносится на зоны люмбальной пункции и катетеризации вен не менее чем за 1 час до прибытия в операционную. Крем не разрешен недоношенным новорожденным (

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Оцените автора
( Пока оценок нет )
Здоровая спина
Adblock
detector