Анамнез жалобы на боли в спине

Спина

Анамнез жалобы на боли в спине

Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент с ишиасом обычно отмечает боль в спине в течение нескольких дней, и лишь потом начинается иррадиация боли в ногу. При заболеваниях дисков L4-L5 и L5-S1 боль в пояснично-крестцовой области сопровождается чувством жжения в ягодицах и болями по заднелатеральной поверхности всей конечности, отчасти уменьшается при ходьбе. Также может быть онемение или пощипывание стопы или пальцев. При менее распространенной патологии диска L3-L4 боль появляется в паху и передней поверхности бедра. Иногда заболевание сразу начинается с ишиаса. Двухсторонняя боль в ногах и нарушение функции тазовых органов подтверждают значительное выпадение диска.

Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. При этой патологии данные анамнеза более важны, чем данные осмотра. В основном пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, онемение в спине и ноге или неудобства при стоянии и ходьбе. Симптомы уменьшаются в покое или наклоне туловища вперед. Симптомы с нижних конечностей обычно асимметричны. Иногда у пациента наблюдается клиническая картина чистого ишиаса.

Острая боль в пояснично-крестцовой области. Обследование пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области должно начинаться с осмотра и пальпации нижней части спины. Может быть выявлен спазм паравертебральных мышц. В большинстве случаев болей в спине механического характера тест с поднятием выпрямленной ноги вызывает только боль в спине. Появление боли в ноге и спине при выполнении теста с поднятием выпрямленной ноги, а также обнаруженные при неврологическом осмотре симптомы выпадения функции нервов нижней конечности свидетельствуют о сдавлении корешка или конского хвоста. Неврологический осмотр должен включать оценку способности пациента к выполнению хождения на пятках и пальцах стоп, приседаний, определение тыльного сгибания стопы и пальцев, тестирование силы четырехглавой мышцы. При общем осмотре необходимо проводить пальпацию живота для исключения аневризмы брюшной аорты и ректальное исследование.

Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент ходит медленно, осторожно, с легким наклоном туловища вперед. Напряжение паравертебральных мышц может являться причиной уменьшения объема движений в спине, а асимметричное напряжение мышц — приводить к развитию сколиоза. Пациенту удобнее стоять или лежать, чем сидеть. Наиболее удобным для больного является положение лежа на непораженной стороне со слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах болезненной ногой. Боль часто усиливается при выполнении пробы Вальсальвы.

Тест с поднятием выпрямленной ноги важен для диагностики патологии поясничного диска. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, а голеностопный сустав находится в положении подошвенного сгибания. Врач медленно поднимает ногу пациента. В норме конечность может быть поднята до 90 градусов без дискомфорта или с легким натяжением подколенных мышц. Когда нервный корешок сдавлен разорванным диском, поднятие выпрямленной ноги ограничено и вызывает боль в ноге и спине. Боль усиливается при выполнении тыльного сгибания стопы. В большинстве случаев тест поднятия выпрямленной ноги положителен только на стороне разрыва диска. Боль в пораженной конечности при поднятии здоровой ноги является признаком разрыва диска со сдавлением нервного корешка.

Тестирование двигательных функций направлено на исследование наиболее часто поражающихся нервных корешков. Компрессия нервного корешка L5 может приводить к слабости тыльного разгибателя стопы и большого пальца (передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель первого пальца). Когда компрессия выражена значительно, у пациента может наблюдаться свисающая стопа. Компрессия нервного корешка S1 может приводить к слабости подошвенного сгибания, что трудно определить, если пациент находится в лежачем положении. Подошвенное сгибание необходимо проверять, когда пациент кратковременно стоит на пальцах ног. Поражение L4 может вызвать снижение силы четырехглавой мышцы. Пациент может испытывать ощущение неустойчивости в ноге при ходьбе. Патология диска L3-L4 вызывает снижение коленного рефлекса, а диска L5-S1 — голеностопного рефлекса.

Снижение чувствительности, связанное с разрывом диска, редко встречается в четко определенных зонах. Разрыв диска L5-S1 может вызывать относительное снижение болевой чувствительности по латеральному краю стопы и пятого пальца. Разрыв диска L4-L5 может вызывать гипоалгезию по тыльной поверхности стопы и первого пальца. Разрыв диска L3-L4 может вызывать снижение чувствительности по передней поверхности бедра и голени.

Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. Неврологический осмотр нижних конечностей в покое может оказаться малоинформативным. Иногда можно выявить умеренное нарушение функции нервного корешка, например онемение и слабость в зоне иннервации L5.

Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с применением специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и назначить соответствующую, патогенетически обоснованную терапию.

Наиболее значим анализ условий, при которых появляются боли. Далеко не всегда пациент связывает определенные условия с появлением болей, поэтому необходим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной непривычной физической нагрузки; при нахождении длительное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахтеры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлаждения, на фоне или сразу после инфекционного заболевания: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на изменение погоды.

Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).

Специфика опроса женщин заключается в возможном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в пояснице в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопровождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоятельным диагнозом, так как могут иметь место при весьма различных нозологических формах.

Характер болей подлежит отдельному анализу: острая, рвущая, стреляющая, т.е., так называемая радикулярная, или, напротив, глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что более характерно для мышечных болей.

Асимметрия боли достаточно важный фактор. Вертеброгенные боли, особенно связанные с поражением корешков, преимущественно асимметричны. Так же чаще асимметричны типичные миофасциальные болевые синдромы. При двусторонних болях следует выявлять преимущественную сторону болевого синдрома. Как показали исследования, проведенные в нашей лаборатории, обнаруживается более тесная связь болевых и эмоционально-аффективных расстройств с левосторонними радикулопатиями и мышечно-тоническими болевыми синдромами, чем с правосторонними. Роль стрессовых факторов, лежащих в дебюте или рецидиве болей в спине, также более значима при левосторонних болевых проявлениях, особенно у женщин (Чубарь А.В., 1983; Романенко И.В., 1996).

Осмотр пациента с болями в спине желательно начинать с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии тела, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении (ИваничевЕЯ., 1997).

Читайте также:  Мелкие красные пятна на спине чешутся

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер. Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, места проекции реберно-позвонковых суставов, состояние крестцово-подвздошных сочленений. Важное место в скрининг-диагностике блокад в суставах позвонково-двигательных сегментов отводят толчковой пальпации, предложенной J. Cyriax, которая позволяет оценить степень пружинистости суставов (суставную игру). Исследование проводят при положении больного лежа на животе, вторым и третьим пальцами правой руки, расположенными по обеим сторонам остистых отростков, при этом ребро ладони левой руки усиливает давление пальцев. Ритмичные толчки в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва позвоночных суставов.

Затем пальпаторно исследуют мышцы не только в области боли, но и все мышцы спины и конечностей. Болезненное напряжение мышц, мышечные тяжи, наличие в спазмированных мышцах участков еще более болезненных мышечных уплотнений почти всегда имеют место при болях в спине, практически любой нозологии. При исследовании мышц применяют щипковую пальпацию, когда край мышцы захватывается и прокатывается между пальцами, или скользящую пальпацию, при которой пальцы врача скользят вдоль мышечного волокна, прижимая его к кости.

Затем следует обычный обязательный неврологический осмотр. Боли в спине могут быть первыми признаками грозных неврологических заболеваний: экстраме-дулярных опухолей, эпидурита, сирингомиелии и т.д., которые имеют соответствующую неврологическую симптоматику. Мы остановимся лишь на симптомах, характерных для корешковых поражений.

Для радикулопатии свойственны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дистальным распространением по ходу пораженного корешка (пальцы кисти или стопы). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, при движениях в позвоночнике, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Парестезии сочетаются со снижением чувствительности кожи в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения, наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц и их гипо- или атрофиями. Симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Иногда, в начальной, острой, стадии радикулопатии, симптомы выпадения могут еще отсутствовать. Только в этих случаях характерное распространение болей в пальцы кистей и стоп, наряду с истинными симптомами натяжения, позволяют, даже при отсутствии четких симптомов выпадения, заподозрить именно радикулопатию.

Сущность симптомов натяжения подверглась в последние годы значительной переоценке (Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1990, 1997). Правильная интерпретация симптомов натяжения весьма существенна, так как их можно разделить на истинные и псевдосимптомы. Говорить о симптомах натяжения на шейном уровне можно лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью вследствие сужения межпозвонковых отверстий и усиления микротравматизации корешков. При этом боль носит интенсивно стреляющий характер и распространяется от шеи по руке до пальцев кисти. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную боли сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании мышц. В этом случае спазмированные мышцы (лестничные, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная) на растяжение реагируют достаточно интенсивной болью.

Наиболее значимым симптомом натяжения с нижних конечностей при определении корешковых поражений является симптом Ласега. Однако вначале следует исключить псевдосимптом Ласега. Если, при положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямленной в коленном суставе, боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц: паравертебральных или ишиокруральных (задние мышцы бедра, трехглавая мышца голени). Для истинного симптома Ласега характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного корешка, вплоть до стопы. Боль при истинном симптоме Ласега не связана собственно с натяжением корешка, а обусловлена усилением его микротравматизации при смене поясничного лордоза на кифоз, что происходит при подъеме ноги. При описании симптома Ласега важно отметить угол подъема ноги, при котором возникает боль, точно описать характер боли и обязательно указать ее локализацию.

Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимки в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондило-листеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интраспонгиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме грыжи дисков задние и задне-боковые, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее ценными современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий или, по-другому, туннельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза. Однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25-30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремиттирующим течением. Обзор данных литературы и результаты собственных исследований позволили О.А.Черненко с соавт. (1995, 1996) прийти к выводу, что дискогенные грыжи, определяемые при МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и имеют актуальное клиническое значение только при выявлении корешковой компрессии.

Читайте также:  Утренняя скованность мышц спины

Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

О статье

Для цитирования: Кукушкин М.Л. Алгоритмы диагностики и лечения боли в спине // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №11. С. 844

Анализ частоты обращаемости в амбулаторную сеть в нашей стране показал, что от 40 до 70% пациентов поликлиник приходят к врачу с жалобой на боль, при этом наиболее распространенной является боль в спине [7–10, 12]. В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические [1, 2, 8, 13, 15, 23]. Неспецифический характер боли в спине наблюдается в 90% случаев. Частота возникновения специфических болей в спине не превышает 8–10%, компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается не более чем у 3–5% больных с болями в спине. Однако именно симптомы специфической боли необходимо выявлять в первую очередь при диагностическом исследовании [8, 21, 22].

  • начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 и после 50 лет;
  • немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах);
  • связь боли с травмой;
  • постепенное усиление болей;
  • наличие онкологии в анамнезе;
  • возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;
  • жалобы на длительную скованность по утрам;
  • симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности);
  • изменения в анализах мочи, крови.

Важно помнить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у больных без боли в спине. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника асимптоматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у лиц до 40 лет в 30–40% случаев, а у лиц старше 60 лет – в 100% [8, 22]. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, которые врачами часто диагностируются как остеохондроз, могут считаться лишь предпосылкой к возникновению боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с неспецифической болью в спине признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью, поэтому, несмотря на соблазн отнести рентгенологически выявляемые признаки остеохондроза позвоночника к причине возникновения боли, до сих пор не было получено убедительных доказательств такой связи. В современных отечественных и зарубежных методических рекомендациях по диагностике боли в спине рентгенологическое исследование не является компонентом первичного обследования [1, 15, 23].

Методы визуализации и консультации соответствующих специалистов рекомендуется назначать пациентам с болями в спине в неясных случаях, когда возникают подозрения на специфический характер боли, который может быть следствием опухолевого, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов, метаболических нарушений, заболеваний внутренних органов, повреждения мышц, поражения нервной системы и т. д.

Наличие лихорадки, локальной болезненности в паравертебральной области характерно для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, страдающих ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей. Причинами инфекционных осложнений могут быть недавно перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, саркоидоз, опоясывающий герпес, операции на позвоночнике, очаги в глубоких отделах мягких тканей. Лейкоцитоз может быть единственным лабораторным признаком, указывающим на дисцит или эпидуральный абсцесс.

Сохранение боли в покое и ночью, беспричинное снижение массы тела, наличие онкологического заболевания в анамнезе, а также возраст пациента старше 50 лет могут свидетельствовать о наличии первичной или метастатической опухоли позвоночника. Метастатическое поражение структур позвоночника встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в позвоночник обнаруживаются у 70% пациентов с первичными опухолями. Среди опухолей, которые наиболее часто метастазируют в структуры позвоночника, – опухоли молочных желез, легких, предстательной железы, почек, лимфома, меланома и опухоли ЖКТ. Боль в спине, которая будит пациента ночью, может также указывать на опухоль.

В половине всех случаев у пациентов с аневризмой брюшной аорты первым симптомом является боль в спине. Поэтому наличие пульсирующего объемного образования в области живота при пальпации – серьезный повод для проведения дополнительных диагностических процедур.

Компрессионный перелом позвоночника можно заподозрить при наличии травмы позвоночника, а также у лиц с остеопорозом вследствие возрастных нарушений кальциевого обмена. Остеопороз наиболее часто выявляется у женщин в постклимактерическом периоде, у лиц, принимающих глюкокортикоиды. Факторами риска также являются курение, употребление алкоголя и сидячий образ жизни.

Наличие выраженной скованности в спине, особенно по утрам, постепенное появление болей, усиление боли ночью могут свидетельствовать о ревматическом заболевании.

Если пациент жалуется на слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, у него отмечаются снижение чувствительности в аногенитальной области и тазовые нарушения, следует заподозрить компрессию конского хвоста.

При осмотре пациента важно обращать внимание на возможные высыпания на кожных покровах, изменение позы, осанки, походки, объема движений в позвоночнике, тазобедренных суставах, на степень напряжения и болезненность мышц, локализацию миофасциальных триггерных точек. При этом слабовыраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях может служить признаком серьезной сопутствующей патологии. Неврологическое обследование позволяет выявить повреждение корешков и структур спинного мозга.

Потенциально опасные причины возникновения специфических болей в спине представлены в таблице 1.

После тщательного сбора анамнеза у пациентов с болью в нижней части спины необходимо провести неврологический и ортопедический осмотры. При неврологическом исследовании выявляют признаки расстройства чувствительности, трофики, движения, изменение сухожильных рефлексов. При ортопедическом осмотре обращают внимание на позу, осанку, наличие и степень сколиоза, асимметрии конечностей. Важным является определение соответствия или несоответствия выраженности ортопедической симптоматики и боли. Как правило, слабовыраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях – это признак серьезной сопутствующей патологии.

Клинически неспецифическая боль в спине является скелетно-мышечной болью, в которой традиционно выделяют мышечно-тонический (рефлекторный) болевой синдром, миофасциальный (МФБС) и артропатический болевой синдром [1, 8, 22].

Мышечно-тонический болевой синдром возникает вследствие ноцицептивной импульсации, идущей от пораженных дисков, связок и суставов позвоночника при статической или динамической перегрузке. Более чем в половине случаев источником ноцицептивной импульсации становятся дугоотростчатые (фасеточные) суставы, что подтверждается положительным эффектом блокад проекции этих суставов местными анестетиками. Ноцицепторы, содержащиеся в футлярах спинномозговых корешков, в твердой мозговой оболочке, задних и передних продольных связках, также могут участвовать в формировании боли. Вследствие ноцицептивной импульсации происходит рефлекторное напряжение мышц, которое вначале имеет защитный характер и иммобилизирует пораженный сегмент. Однако в дальнейшем тонически напряженная мышца сама становится источником боли. При этом обнаруживаются участки кожной и мышечной гипералгезии, мышечное напряжение, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника. При наклонах в переднезаднем или боковом направлениях болевые ощущения могут усиливаться. Облегчение боли отмечается в положении лежа на боку с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.

МФБС возникает в условиях действия избыточной нагрузки на мышцы, при этом синдроме пальпируемая мышца ощущается спазмированной в виде тугого тяжа. В мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триггерные зоны), давление на которые вызывает локальную и отраженную боль.

Развитие МФБС во многом обусловлено сенситизацией (повышением возбудимости) ноцицепторов, локализованных в мышцах [2]. При сенситизации ноцицепторов нервное волокно становится более чувствительным к повреждающим стимулам, что клинически проявляется развитием мышечного напряжения и гипералгезии. Неврологические нарушения не характерны для данной патологии.

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующий восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [1, 8, 23]. Важным представляется активное вовлечение пациента в процесс лечения, убеждение его в доброкачественном течении его болезни, разъяснение ему причин возникновения заболевания и тактики лечения.

В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, но и полезна, т. к. ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению. Согласно рекомендациям, основанным на результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, эффективными при лечении неспецифической боли в спине являются [1, 8, 23]:

  • сохранение физической активности (хороший уровень доказательности), польза от сохранения постельного режима не доказана;
  • использование парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (хороший уровень доказательности);
  • использование миорелаксантов центрального действия (хороший уровень доказательности).
Читайте также:  Чувствительные точки при массаже спины

Острую болевую симптоматику у пациентов с неспецифической болью в спине рекомендуется купировать парацетамолом и НПВП. Анальгетические и противовоспалительные свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) используются диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы ЦОГ. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 (селективные НПВП (с-НПВП)) назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике, апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [5]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании неспецифической боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10–14 дней.

К класс-специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП и возникающим наиболее часто, относятся поражение слизистой ЖКТ и риск развития кардиоваскулярных нарушений и функции почек [5]. Поэтому тактика лечения НПВП должна быть связана с безопасностью пациента и зависеть от его возраста, индивидуальной переносимости препарата и спектра сопутствующих заболеваний. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов.

В настоящее время благодаря многочисленным рандомизированным клиническим исследованиям наименьший риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ отмечается при использовании НПВП с селективным ингибированием ЦОГ-2 – целекоксиба и мелоксикама [5].

В клинических рекомендациях по применению НПВП, подготовленных экспертами Ассоциации ревматологов России, Научного общества гастроэнтерологов России и Российского общества по изучению боли определены следующие критерии назначения НПВП [5]:

  • Эффективность всех НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах одинакова (нет четких доказательств обратного) (уровень доказательности А).
  • Наиболее редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (уровень доказательности А). Среди н-НПВП большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (уровень доказательности А).
  • Комбинация НПВП и ингибиторов протонной помпы существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (уровень доказательности А).
  • Напроксен, ибупрофен и с-НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (уровень доказательности В).
  • Напроксен и целекоксиб более безопасны в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (уровень доказательности В), тем не менее их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии.
  • Ибупрофен более безопасен, чем многие другие НПВП, в развитии кардиоваскулярных катастроф, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность ацетилсалициловой кислоты и не должен с ней сочетаться (уровень доказательности В).
  • Напроксен более опасен в плане развития ЖКТ-осложнений, чем многие другие н-НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (уровень доказательности В).
  • Применение низких доз ацетилсалициловой кислоты существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

A – метаанализ рандомизированных контролируемых исследований или данные одного рандомизированного контролируемого клинического исследования.

B – данные контролируемого нерандомизированного исследования или исследований с высоким уровнем дизайна (например, когортные исследования).

Мелоксикам является первым представителем класса с-НПВП, специально созданным для снижения риска развития осложнений со стороны ЖКТ. На сегодняшний день этот препарат стал одним из наиболее популярных НПВП в России. Эффективность мелоксикама в дозе 7,5–15 мг/сут хорошо доказана при лечении острой и хронической неспецифической боли в спине. Время полувыведения препарата составляет 20–24 ч, поэтому он назначается 1 р./сут. Основные доказательства безопасности мелоксикама – масштабные рандомизированные контролируемые исследования MELLISSA и SELECT, согласно которым общее число осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема мелоксикама в дозе 7,5 мг/сут было статистически значимо меньше, чем при приеме диклофенака и пироксикама [16, 17]. Важным достоинством мелоксикама является низкий риск развития гепатотоксических и кожных реакций, а также развития и обострения бронхоспастических состояний, что делает возможным его назначение больным, у которых подобные реакции отмечались на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и других н-НПВП. Недавно в России было проведено рандомизированное исследование, в котором у пациентов с нижнепоясничным болевым синдромом проводилось сравнительное изучение эффективности оригинального препарата мелоксикама и дженерика (Амелотекс®) [9]. Пациенты распределялись по группам с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии – факторам, которые могли бы повлиять на исход лечения. Мелоксикам вводился в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение 3 сут с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 сут. Авторы отметили одинаковую эффективность в сравниваемых группах. При этом после введения оригинального мелоксикама и Амелотекса® не было отмечено местных побочных явлений [9].

Использование центральных миорелаксантов устраняет мышечное напряжение, способствует регрессу боли и восстановлению двигательной активности пациента с неспецифической болью в спине [1, 8, 23]. В клинической практике при лечении таких больных используются в первую очередь толперизон, тизанидин и баклофен. Существуют также доказательства того, что комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с неспецифической болью в спине более эффективна, чем монотерапия этими препаратами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения продолжительности использования последних.

В комплексную терапию целесообразно также включать лечебную физкультуру, методы рефлексотерапии, мануальной терапии (постизометрическая релаксация), массаж. Как правило, такое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения способствует ускорению выздоровления пациентов с неспецифической болью в спине.

Поражение спинномозговых корешков при острой протрузии межпозвонкового диска характеризуются наличием острых простреливающих, реже – жгучих болей, парестезий и других сенсорных нарушений, иррадиирующих в дистальную зону дерматома и сочетающихся со снижением чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка, реже – с двигательными нарушениями в зоне пораженного корешка. Как правило, радикулярные боли сочетаются с рефлекторным мышечно-тоническим болевым синдромом.

Ключевую роль в развитии корешковой боли могут играть отек, ишемия и асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, которые возникают вследствие выделения провоспалительных субстратов, высвобождаемых из пульпозного ядра диска в эпидуральное пространство [8]. В этих условиях могут существенно изменяться морфофункциональные свойства нервных волокон, повышаться возбудимость ноцицепторов, расширяться диапазон стимулов, способных их активировать, возникать перекрестное возбуждение в нейронах спинномозговых узлов. Болевой синдром при компрессионной радикулопатии имеет смешанный характер и включает в себя симптомы ноцицептивной и невропатической боли.

Консервативное лечение больных с компрессионной радикулопатией наряду с использованием НПВП включает применение вазоактивных препаратов с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. С учетом роли невропатического механизма в формировании болевого синдрома показано применение антиконвульсантов (прегабалин, габапентин). Эффективным методом лечения пояснично-крестцовой радикулопатии в стационарных условиях считают лечебные эпидуральные блокады с кортикостероидами для быстрого купирования болевого синдрома. При этом использование блокад на 75% повышает эффективность общепринятой терапии [8]. В комплексную терапию компрессионной радикулопатии нередко включают витамины группы В (В1, В6, В12). Данные витамины в комплексном лечении пациентов с корешковой болью применяются на протяжении многих лет. К настоящему времени опубликовано много исследований, отражающих эффективность использования витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [3, 4, 6, 14, 18–20]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим эффектом. Обезболивающее действие витаминов группы В связывают с торможением ноцицептивных нейронов в спинно-мозговых ганглиях, дорзальных рогах спинного мозга и ядрах.

Таким образом, обезболивающая терапия является не простым симптоматическим лечением, а требует индивидуального обоснованного подхода, учитывающего все преимущества и возможные нежелательные явления при приеме пациентом тех или иных лекарственных средств.

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 70–90% всех случаев анемий [1]. Наиболее пр.

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Оцените автора
( Пока оценок нет )
Здоровая спина
Adblock
detector